Gelregym Dieren

Achternaam*

Roepnaam*

Voorletters*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoon*

Mobiel*

Geboortedatum*

E-mail*

Hierbij deel ik u mede dat bovenstaand lid bedankt voor de volgende lessen:
turnenacrogymfreerunnen

Lesdag*

Lestijd*

Met ingang van*

De reden van opzegging is:*

Afmeldingen moeten uiterlijk vier weken voor het einde van het kwartaal worden ingediend.
De opzegging gaat in op de laatste dag van het lopende kwartaal.

* = verplicht